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青岛市养老服务发展状况调研报告
日期:2017年01月11日
 
 

胡杰成
 


    妥善解决人口老龄化带来的经济社会问题,是我国发展面临的重大挑战。加快完善养老服务体系,不断满足老年人持续增长的养老服务需求,则是关系我国全面建成小康社会的一项紧迫任务。为深入了解和总结地方相关经验,2016年5月30日至6月2日,本课题组一行5人对青岛市养老服务发展状况进行了实地调研,与当地市发改委、人社局、卫计委、财政局、老龄办等部门展开座谈,对几家典型养老机构、社区养老服务组织进行案例调查,与老年人代表、机构负责人、养老服务人员等广泛交流。调研发现,近年来,青岛市走出了一条依靠制度创新、模式创新等更好满足养老服务需求的有效途径。下文将报告本次调查的基本情况及相关建议。
一、青岛市人口老龄化现状
青岛市属于我国东部沿海发达地区。2015年,青岛市地区生产总值已达到9300亿元,在全国各城市中排名第12位;人均生产总值超过1.6万美元,处于世界银行定义的高收入国家或地区的水平。在人口结构上,早在1987年,青岛市60岁及以上人口比重就超过了7%,步入老龄化社会,比全国早13年。进入21世纪,由于人口出生率逐步下降、人均预期寿命不断延长、上世纪生育高峰人群步入老年等原因,青岛市人口老龄化不断深化,并呈加速发展态势,目前属于全国老龄化程度较高的地区之一。
一是人口老龄化程度高于全国平均水平。截至2015年底,青岛市60岁及以上户籍老年人口158万人,占户籍总人口的20.69%,比同年全国人口老龄化平均水平高4.59个百分点。从人口老龄化速度来看,呈加速态势。“十一五”期间,青岛市老年人口年均增长3.17%,每年净增3.7万人。“十二五”期间,老年人口年均增速达到4.7%,每年净增6.6万人。
二是老年人口高龄化趋势显著。2015年底,青岛市80岁及以上老年人口24.6万人,占老年人口的15.6%;90岁及以上老年人口2.9万人,占老年人口的1.84%;100岁及以上老年人678人。“十二五”期间,青岛市人均预期寿命提高了0.9岁,达到81岁。预计“十三五”期间将达到81.5岁。
三是空巢、失能等高风险老年家庭比重高。据抽样调查结果显示,青岛市城镇空巢老人家庭比例达到66%,农村空巢老人家庭比例高达70%以上,其中80岁以上高龄老年人空巢率达62%。至2015年底,青岛市失能、半失能老人共29万人,其中失能老人9.5万人。同时,青岛市家庭规模日趋小型化,家庭养老功能弱化,2012年全市平均每户人口数为3.09人,市区平均每户仅2.92人。
总的来看,随着青岛市人口老龄化程度不断提升,高龄、空巢、失能等高风险老年家庭明显增加,老年人对养老服务的需求也日益增长,这对当地完善社会养老服务体系提出了迫切诉求。
二、构建“9073”养老服务格局
针对老年人日益多元化的养老服务需求,青岛市经过不断探索,初步建立起以居家为基础、社区为依托、机构为补充的养老服务体系,形成“9073”养老服务格局,即90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老,7%的老年人享受社区居家养老服务,3%的老年人在养老机构接受服务。具体如下:
一是实现困难老人居家养老服务全覆盖。政府为本市户籍60岁及以上“三无”、低保老年人购买居家养老服务,其中对半失能老年人每月服务时间不少于45小时,对失能老年人每月服务不少于60小时,按照城镇每小时15元、农村每小时10元的标准给予补助。2014年,政府为困难老人购买居家养老服务工作实现城乡全覆盖。为鼓励和扶持社会参与居家养老服务,政府规定对服务失能半失能老人30人以上的养老服务组织或企业,每年给予1-7万元补助。每年约有30个居家养老服务组织获得补助。目前全市居家养老服务员2600多名,为7788名城乡困难老人提供居家养老服务。
例如,本课题组在李沧区入户调研的一位独居女性老人,现年90岁,听力严重下降,尚能自我行动,配偶早年去世,唯一的儿子也已去世。目前该老人每月领取700元低保金,并享受居家养老服务,养老服务员每天上门服务2小时,为其做饭、扫地、洗衣等,一定程度上解决了其生活照料问题。
二是加强社区日间照料中心建设。截至2015年底,青岛市建成城乡社区日间照料中心1244个,覆盖了100%的城镇社区和68%的农村社区,参与活动的老人3万多名;具有助餐功能的日间照料中心236个,助餐老人5000多名。政府对每个社区日间照料中心年运营补助5—10万元。2015年,市政府在全市建设30处社区日间照料中心示范点。和以往的日间照料中心相比,示范点的特点为:运营主体必须是社会组织或企业,实现专业化运作;功能上能提供送餐、助洁、陪诊、短期托养等服务,辐射周边居家老年人;服务量上日均服务老人不少于40人,具有一定规模效应。示范点建设促进了社区养老服务社会化、专业化、规范化程度的提高,壮大了一批社会组织,夯实了社区养老依托功能。
本课题组对“李沧区记忆护理日间照料中心”进行了实地调研。该中心属于政府打造的示范项目。2013年,李沧区政府投资50余万元建成该中心,建筑面积210平方米,实行政府补贴、低偿收费、公办民营的经营方式。政府以每年25万元(市财政5万元、区财政20万元)购买服务,委托一家民办非企业单位承担运营。服务对象侧重于患有失智症或半失能的老人,提供日托、全托、喘息式等照料服务,主要辐射周边社区。该中心根据老人身体状况,将每月照护费和餐费分为600元、900元、1200元、1500元几个档次,自成立以来重点服务老人30多人,受益人数100多人。
三是大力提升机构养老服务能力。2015年,青岛市养老总床位5.82万张,千名老人拥有床位37张,养老机构共193家。近年,政府加大对公办养老机构的投入力度,2014年全市8处社会福利中心建成并投入运营,集五保供养、优抚保障、孤儿养育、救助管理、社会养老功能于一体,每处床位800—1400张。鼓励社会力量举办养老机构。2012年以来,调动社会力量兴建养老机构53万平方米,吸引社会投资14.4亿元。目前民办机构成为养老行业生力军,全市民办养老机构数和床位数分别占87%和66%,涌现出圣德、新华锦、福山、万科等一批规模较大、服务规范、业内知名的民办养老机构典型。推进养老服务运营机制改革,大力倡导公办民营。全市26家公办养老机构中,14家通过招标、委托等方式交由社会力量运营,实现政府由直接服务到购买服务、监管服务的转变。
三、建立长期医疗护理保险制度
国家“十三五”规划提出“探索建立长期护理保险制度,开展长期护理保险试点”。早在2012年,青岛市便在全国率先建立起长期医疗护理保险制度,从制度上保障失能、半失能老人的医疗护理需求。
在快速的老龄化过程中,青岛市长期医疗护理需求不断增长,而现行的医保制度远远满足不了这种需求。为此,青岛市政府对建立一种什么样的长期护理保障制度进行了认真研究。从国外情况看,有以德国、日本等为代表的社会保险模式,以美国、荷兰等为代表的商业保险模式,还有以瑞典、丹麦等为代表的福利模式。经过反复比较论证,青岛市选择了社会保险模式。同时,考虑到新建社会保险险种筹资的难度,确定从医保基金中划出部分资金先解决医疗护理问题,将制度搭建起来。2012年7月,青岛市政府先在城镇基本医保制度框架内建立起长期医疗护理保险制度。2015年1月1日,青岛市正式出台实行《青岛市长期医疗护理保险管理办法》,实现护理保险制度的城乡全覆盖。其基本制度框架为:
一是在对象上实现城乡医保的参保人全覆盖。凡参加基本医疗保险的职工和城乡居民,均为长期医疗护理保险的保障对象。目前覆盖人数810万人。为确保护理保险制度健康可持续运行,体现社保缴费不同,待遇标准也不同,对城镇职工及一、二档缴费居民采取不同的待遇保障水平。
二是在服务形式上采取专护、院护、家护、巡护四种形式。医疗专护主要针对重症失能老人,由二三级医院专护病房提供较高医疗条件的医疗护理;护理院医疗护理主要针对终末期及临终关怀老人,由医养结合的护理服务机构提供长期医疗护理;居家医疗护理和社区巡护是指由护理服务机构(或村卫生室)医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服务,前者主要针对城镇退休职工,后者主要针对城乡参保居民。
三是在基金筹集上从基本医疗保险基金中定期划转。2012年试点期间,护理基金从医保基金和福彩公益金中划转。2015年城乡统筹后,从职工基本医保历年结余基金中划转20%,一次性划转19.8亿元,作为启动和支持基金。当期的护理保险基金,职工按个人账户计入基数的0.5%从医保基金划入,每年约5亿元,人均筹资156元/年;城乡居民按当年基本医保筹资总额的10%划入,每年约3亿元,人均筹资61元/年。
四是在待遇标准上根据社保缴费不同实行差异化待遇。符合规定的医疗护理费,职工报销90%;一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%;二档缴费成年居民只可申办巡护,医疗护理费报销40%。同时,护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法,标准为专护170元/天、院护65元/天、家护50元/天、巡护800—1600元/年。这套标准为护理机构与社保机构结算的人均包干标准,不分解包干到每个患者。
五是在服务监管上建立一系列监管机制。包括享受护理待遇人员资格准入制度、护理服务机构资质准入制度、护理服务机构床位规划和备案制度、护理服务机构人员备案制度、护理服务机构监督考核机制等。
总体而言,青岛市长期医疗护理保险制度的最大特点是与基本医疗保险制度相对分离。其一,制度单独构架。根据服务对象的特殊性,将护理保险制度作为对基本医疗保险制度的延伸和拓展,进行了单独的制度设计。其二,资金单独管理。护理保险资金按一定标准从基本医保单独划转,独立建账、单独监管、专门使用。其三,保障内容相对独立。不同于基本医保以保障住院治疗为主,护理保险制度重点保障失能、半失能老人的医疗护理需求。
四、探索医养结合新型服务模式
为适应人口老龄化态势和慢性病发病率上升的疾病谱变化,青岛市以满足老年人的养老服务需求为出发点和落脚点,针对医疗资源和养老资源相分离的问题,通过医疗机构和养老机构之间的多方式合作,逐步建立起资源共享、优势互补的医养结合新型服务模式,有效提升了对患慢性病、残障、大病康复期、绝症晚期等失能老人的养老服务水平。2015年12月,国家卫计委、民政部主办的全国医养结合工作会议在青岛召开,山东省政府、青岛市政府在会上介绍经验。这表明青岛的医养结合新型服务模式在全国具有率先示范意义。具体来看,青岛的医养结合服务主要包括以下六种模式:
一是医中有养。即盘活现有存量医疗资源,鼓励二级公立医院整体转型为老年医院、护理院,有条件的二三级公立医院、疗养院开设老年病房、医疗专护病房,或在养老机构内设置护理院等医疗服务延伸点,发挥专业优势,提供医养结合型医护服务。目前已有18家公立医院实现转型发展。
二是养中有医。即在养老机构中建立医疗机构,两个机构、一门服务,共同开展医养结合服务。青岛市积极鼓励社会资本兴办各类医疗机构,按照“非禁即入”原则,为社会办医留足空间,重点加快发展疾病康复、老年护理等提供专科化服务的医疗机构,优先支持养老机构设置护理院(站)、康复医院等医疗机构,增加老年病人护理和康复床位。目前全市具有医疗资质的养老机构有71家。
本课题组实地调研的李沧区社会福利院是一所公办福利院,也是一家医养结合养老机构。该院属于养中有医的典型,是青岛市首家成立“医疗门诊”的养老机构,通过门诊大病、长期医疗护理、门诊统筹等,为入住老人提供医疗服务,使老人享受医疗保障政策,后来被青岛业界所效仿。目前该院在政府资金支持下正准备进一步申办二级医院。
三是医联结合。即大型公立医院与社会办医养结合机构建立医联体。公立医院一方面为入住社会办医养结合机构的患病老人开辟绿色通道,对患急症的老人进行紧急抢救等工作,另一方面派专家到社会办医养结合机构坐诊、查房,培训医生护士,将优质医疗资源下沉至养老机构,提高医疗资源的整体效率。社会办医养结合机构接受公立医院抢救后需要继续治疗的老人。
四是养医签约。即医院与没有条件办医疗机构的养老机构签约,由医院承担养老机构的医养结合综合服务,或承担养老机构的医疗服务,满足一些小型养老机构和社区日间老人照料中心的医疗护理需求。承接单位既可以是公办医疗机构,也可以是民办医疗机构。通过签约合作,形成互补、互动、互助、互利的服务合力,提高对老年人的养老服务水平。
五是两院一体。一种是社会投资人同时投资设立医疗机构和养老机构,同一法人代表,一套班子、两块牌子,提供医养结合服务,其内部设置、运作模式多数按照医疗机构模式。另一种是乡镇在新建卫生院的同时建立敬老院,统筹规划、统一建设,实现“两院一长”,卫生院院长兼敬老院院长,敬老院由卫生院托管。卫生院与上级医院建立合作机制,提高辖区医疗卫生服务能力。
本课题组实地调研的青岛济慈老年公寓、青岛济慈医院即属于两院一体的医养结合机构。这两家机构都是由青岛当地一家房地产企业,利用一个开发项目中的配套慈善用地投资举办,一套班子、两块牌子,同时投入运营。由于该老年公寓较好的医养结合服务,加上投资方多年的企业经营管理经验,目前其300张总床位的入住率达到80%,明显高于一般的民办养老机构。
六是居家巡诊。即社区卫生服务中心承担医养结合机构外的老年健康医疗服务和居家巡诊业务。通过建立家庭病床、签约全科医生等形式,为社区及养老机构提供上门医疗护理和健康体检服务,为居家养老人员提供个性化、人性化的医护服务。
五、青岛市养老服务发展成效与不足

(一)青岛市养老服务发展成效

创新是引领发展的第一动力。青岛市通过构建“9073”养老服务格局、建立长期医疗护理保险、探索医养结合服务等一系列的制度创新、模式创新,在养老服务发展方面取得显著成效。一是更好地满足了老年人持续增长的养老服务需求。例如,目前有4832名“三无”、低保失能半失能老人享受到每月45—60小时的居家养老服务;长期护理保险实施三年多来,共支出护理保险金9亿多元,4万多名参保患者享受了护理保险待遇。二是缓解了“住院难、看病贵”,减轻了失能老人及其家庭的负担。医养结合的发展、长期医疗护理保险的实施,使得失能老人在养老机构或家里即可得到医疗护理,不必去挤住医院,“住院难”问题得到一定缓解。同时个人负担大大减轻,据统计,护理保险人均床日个人负担4.2元,只有二三级医院的1/77。三是促进了医疗资源的合理利用,提高了社保基金的使用效益。医养结合实践促进了医疗机构利用闲置床位资源实现转型发展,同时加上护理保险制度的推行,缓解了失能患者的“社会性住院”,减少了医疗资源在部分老年人身上的过度浪费,并实现了以较低成本购买较高医疗护理服务的目的。据统计,三年护理保险支出累计购买了1584.2万个床日的护理服务,而同样的资金只能购买二三级医院普通住院112万个床日。

(二)青岛市养老服务发展存在的困难和不足

第一,养老服务供需矛盾依然突出。目前青岛市养老服务供给总量、医护人员总量、服务能力和政策覆盖等,还远不能满足日益增长的养老服务需求。例如,在人才方面,医护专业人才严重不足,一般护理人员短缺、社会地位低下、年龄老化、流动性强。从供需结构来看,公办养老机构一床难求、民办养老机构空置率高的供需错配问题突出。原因在于公办机构服务较好、管理有序、价格较低,而民办机构因为在土地、房屋、设备、人工等方面的成本较高,价格相对较高,许多机构服务质量难以保证、管理也难以到位。
第二,长期护理保险制度缺乏顶层设计。社会保险属于国家立法权限,青岛市作为地方无权进行保险制度的突破,只能在基本医疗保险制度框架内进行制度完善,在保障范围和项目上不能突破医保“三个目录”和医疗护理范畴,基本医疗保险基金不能用于支付失能老人的生活照料费用,福利彩票公益金用作护理保险基金还受到审计部门的质疑。长期护理保险制度的推行和完善,需要国家对其具体模式、资金筹集及可持续支付能力等加强顶层设计。
第三,居家和社区养老服务有待进一步加强。青岛市根据当地养老服务需求状况,确定了“9073”发展思路。从目前的实际情况来看,政府将发展重点放在了机构建设即其中的“3”上,其资金投入力度明显超过了对居家和社区养老的投入。而对90%这部分老人,除困难老人外,没有较为完整的支持政策,服务体系建设十分单薄。目前社区养老服务主要面向低龄、能自理老人,而对那些高龄、失能、半失能老人服务不够。社区日间照料中心还处于建设30处示范点的阶段,需要进一推广、完善功能和提升服务。
第四,政府“保基本、兜底线”的功能并未充分发挥。调研发现,本应发挥政府兜底功能的公办养老机构,由于目前没有建立老年人需求评估机制,造成大量自理能力较好的老年人入住其中。这既导致许多高龄、失能老人的机构养老需求无法得到兜底保障,公共资源利用效率偏低,也造成公办机构与民办机构功能区分不清,形成不公平竞争,公办机构依靠政府大量投入形成优质低价服务,挤占民办机构正常发展空间。
第五,民办养老机构发展仍面临体制机制障碍。在土地方面,有机构反映,租用城郊农村集体土地所建房屋由于没有房产证,根据现行相关规定,卫生部门不予准许开办二级医院,导致该机构医养结合发展受到阻碍,机构入住率大受影响。在融资方面,目前慈善用地无法抵押贷款,影响民办机构扩大和改善服务的能力。在人才方面,民办机构医务人员在职称评定、业务培训等方面仍然存在较大体制机制障碍,由此造成人才引进难、队伍不稳定。现存的体制机制障碍,加上许多民办机构长期亏损,已经影响到社会力量投资机构养老的积极性。
六、启示与建议

(一)青岛市养老服务发展启示

第一,应对人口老龄化应积极主动,大胆推动制度创新、模式创新。面对人口老龄化严峻挑战,青岛市委、市政府充分体现出积极应对、抓紧行动的态度和思路,在全国率先建立了长期医疗护理保险制度,对医养结合服务模式进行了较为深入的探索,不仅夯实了当地养老服务发展的体制机制基础,改善了当地养老服务,而且为全国范围内的相关改革和发展提供了重要经验。
第二,发展是第一要务,是成功应对人口老龄化的根本保证。青岛市在构建“9073”养老服务格局、实施长期护理保险制度等过程中,政府都进行了大量的资金投入,如政府购买服务、对养老机构的运营补贴和床位补贴、对社会保险基金的财政补助等,同时吸引了许多社会投资。正是青岛作为经济发达地区所积累的政府财力和社会财富,为制度创新、服务完善提供了根本的经济支撑。
第三,应发挥政府主导作用,强化其“保基本、兜底线、促公平”的职能。在青岛市养老服务发展过程中,当地政府通过制订法规、出台规划、创新制度、完善政策、加强投入、加强监管等,发挥了政府的主导作用。而且,推进困难老人居家养老服务全覆盖、实行护理保险费用“定额包干、超支不补”等,都反映了政府“保基本、兜底线”的思路;推进护理保险城乡全覆盖等举措则体现了政府“促公平”的职能。
第四,应创新供给方式,激发社会力量参与提供养老服务的积极性和活力。青岛市通过政府向社会力量购买养老服务,吸引社会资本参与投资、建设和运营养老服务,倡导公办养老机构公办民营,加强对社会力量兴办养老的财政补贴、土地保障等举措,有效激发了社会力量参与养老服务的积极性,促进了政社合作,使社会力量成为当地养老服务的重要主体,扩大了养老服务的有效供给。

(二)完善我国养老服务体系的建议

第一,理清公办和民办养老机构的职能定位。公办养老机构应优先保障经济困难的无子女、失能、高龄老人的基本养老服务需求。公办养老机构建设应坚持经济实用原则,避免铺张浪费、搞形象工程。建立和完善老年人照护需求评估制度,根据老年人需求等级匹配相应的基本养老服务。通过支持民办养老机构的发展,满足老年人多层次、多元化的养老服务需求,依靠市场资源配置作用,促进养老服务供给的增加和服务水平的提高。
第二,完善社会力量参与养老服务发展的政策支持体系。在养老服务领域积极推广PPP(政府和社会资本合作)模式,进一步吸引社会资本参与投资、建设和运营。从银行信贷、债券融资等方面,创新养老服务发展金融支持政策。完善社会力量投资养老服务用地支持政策。强化税收等方面优惠政策的落实。支持社会力量参与发展居家养老、社区养老,以及医养融合服务。解决民办养老机构人才职称、待遇、培训等问题。
第三,加强对长期护理保险制度的顶层设计。将国家、社会、个人共同承担保障责任作为长期护理保险的基本原则。采取社会保险保基本、商业保险为补充的模式,既减轻政府财政负担,又避免低收入人群难以覆盖的问题。在资金筹集上,建立单位和个人缴费以及政府适当补贴的多渠道筹资机制。从中长期看,应通过国家立法将长期护理保险单设险种,将医疗和生活护理全部包含在内。现阶段应加强地方试点探索和经验总结。
第四,大力完善居家和社区养老服务。建立健全以社会组织和企业为主体、以社区为依托、满足各种养老服务需求的社会化居家养老服务网络。加强社区为老服务中心、日间照料中心、老年协会等养老服务机构和组织建设。培育发展社区老年人互助组织,支持社区互助式养老。鼓励发展养老社区,开展对老年人集聚区的适老性改造。加大政府购买居家和社区养老服务力度。加强居家和社区养老服务信息化建设,促进供需对接、提高服务水平。
 
主要参考资料:
1. 青岛市民政局:《青岛市养老服务发展总体情况》,2016年6月。
2. 青岛市卫生和计划生育委员会:《六种类型全面覆盖不断提升老年健康服务水平》,2016年6月。
3. 青岛市财政局:《人口老龄化对青岛市社会保障能力影响及政策建议》,2016年6月。
4. 青岛市人力资源和社会保障局:《为积极应对老龄化挑战青岛市探索建立长期医疗护理保险制度》,2016年6月。
5. 上海市人民政府发展研究中心主编:《上海养老服务发展报告》,格致出版社、上海人民出版社,2016年1月。

 
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